Enfoque superpuesto de inhibidores de la bomba de protones/nux vomica-heel como nueva intervención para el manejo del reflujo gastroesofágico: estudio de Consenso Delphi
Edda Battaglia, Luciano Bertolusso, Marco Del Prete, Marco Monzani, Marco Astegiano
El punto clave de este consenso Delphi: Radica en la propuesta de Nux vomica-Heel (Gastrucumeel) como una herramienta terapéutica innovadora para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Este medicamento, caracterizado por su formulación de dosis baja, multicomponente y multitarget, se plantea como un complemento en el plan terapéutico de los pacientes, permitiendo una intervención superpuesta con los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP). Todas las declaraciones fueron aprobadas por una gran mayoría de un panel de gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, geriatras y médicos generales expertos en ERGE, demostrando su validez y la importancia del tema tratado por el consenso.
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición crónica y prevalente que afecta hasta el 20% de la población en países occidentales, con una incidencia en aumento a nivel mundial.
- Manifestaciones clínicas
Los síntomas típicos de la ERGE incluyen regurgitación, pirosis y dolor torácico. Además, puede provocar manifestaciones extraesofágicas como laringitis, asma, erosión dental y tos persistente. - Tratamiento
El manejo de la ERGE requiere un enfoque multimodal que abarca cambios en la dieta y el estilo de vida, así como terapia farmacológica dirigida a reducir la producción de ácido gástrico. Las medidas no farmacológicas incluyen modificaciones en la dieta, posiciones corporales durante las comidas y el sueño, y el control del peso.
La terapia farmacológica se basa en el uso de antiácidos, antagonistas de los receptores H2 de histamina (H2RA) e inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los IBP son los fármacos más recomendados debido a su mayor eficacia en el control de los síntomas y la curación de la mucosa en comparación con los H2RA. El tratamiento a largo plazo con IBP está indicado en complicaciones como esofagitis erosiva grave y esófago de Barrett. - Precauciones y riesgos
A pesar de su eficacia, el uso prolongado de IBP puede asociarse con riesgos como infecciones entéricas, neumonía y problemas en la absorción de vitaminas y minerales. Por lo tanto, se recomienda monitorizar a los pacientes que reciben terapia a largo plazo con IBP, especialmente con relación a los niveles de magnesio.
Materiales y método
Dado que el impacto socioeconómico y epidemiológico de la ERGE es muy alto a nivel mundial, y aunque los IBP han revolucionado el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el ácido, no satisfacen completamente todas las necesidades médicas, como el tratamiento a largo plazo de estas enfermedades. Además, un número relevante de sujetos con ERGE no responden a la terapia supresora de ácido basada en IBP, y el uso prolongado de IBP a menudo se asocia con efectos adversos como el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), el síndrome de malabsorción, la osteoporosis y el cáncer. Asimismo, el rebote sintomatológico a menudo está relacionado con la retirada de los IBP, y en el tratamiento crónico con IBP se aconseja la de prescripción.
Debido a las premisas mencionadas, la necesidad de herramientas farmacológicas alternativas para el manejo de la ERGE es actualmente un desafío farmacéutico. Después de identificar posibles nuevos medicamentos para acompañar a los IBP, es esencial definir nuevas buenas prácticas clínicas, incluso a través de un proceso de consenso. La disponibilidad de estudios clínicos que describan la acción del medicamento objeto del Consenso, en este caso Nux vomica-Heel (Gastrucumeel), es el prerrequisito básico para el propio consenso.
Para lograr los mejores resultados clínicos y minimizar los posibles efectos adversos relacionados con el uso de IBP, se ofrece la posibilidad de una estrategia terapéutica superpuesta, que consiste en un protocolo de administración de Nux vomica-Heel (Gastrucumeel) e IBP en superposición para el decalaje de IBP durante varias semanas.
Tabla del Protocolo de Tratamiento
Semana
Tratamiento
Primera y segunda
IBP según dosis recomendada + Nux vomica-Heel (Gastrucumeel) 1 tableta sublingual 3 veces al día lejos de las comidas (según sea necesario, 1 tableta cada 15 minutos durante no más de 2 horas).
Tercera
IBP según dosis recomendada en días alternos + Nux vomica-Heel (Gastrucumeel) 1 tableta sublingual 3 veces al día lejos de las comidas (según sea necesario, 1 tableta cada 15 minutos durante no más de 2 horas).
Cuarta
IBP según dosis recomendada dos días a la semana + Nux vomica-Heel (Gastrucumeel) 1 tableta sublingual 3 veces al día lejos de las comidas (según sea necesario, 1 tableta cada 15 minutos durante no más de 2 horas).
A partir de la quinta
Nux vomica-Heel 1 tableta sublingual 3 veces al día lejos de las comidas (según sea necesario, 1 tableta cada 15 minutos durante no más de 2 horas). IBP según sea necesario.
Método Delphi
Se utilizó un proceso Delphi modificado para alcanzar el Consenso entre un grupo de especialistas italianos en ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico). El proceso Delphi emplea retroalimentación y votación anónimas e interactivas para lograr el consenso entre un panel de expertos independientes (Panel de Consenso) mediante el refinamiento gradual de las respuestas. El proceso de consenso Delphi se llevó a cabo entre marzo de 2023 y mayo de 2023 entre médicos italianos involucrados en el cuidado de la ERGE, y consistió en los siguientes pasos:
- Establecimiento de un comité científico formado por 5 clínicos italianos, gastroenterólogos y médicos generales (GPs), todos expertos en ERGE, para definir los temas de consenso.
- Envío de un cuestionario de opción múltiple/preguntas abiertas al Panel de Consenso.
- Validación de las declaraciones.
- Envío de las declaraciones identificadas al Panel de Consenso en dos rondas.
- Discusión de los resultados por el comité de dirección.
- Finalización de las recomendaciones basadas en el consenso.
En un primer paso, se envió un cuestionario web de opción múltiple al Panel de Consenso para solicitar información específica sobre el área de contenido del proceso Delphi.
Resultados
Las declaraciones sobre el tratamiento del ERGE mostraron niveles muy altos de acuerdo, con un consenso
que osciló entre el 90% y el 100%.
Declaración
Acuerdo
Resumen
1
92%
El impacto epidemiológico y socioeconómico de la ERGE es muy alto.
2
86%
La ERGE se diagnostica en presencia de síntomas típicos (acidez, regurgitación, dolor en el pecho).
3
70%
La presencia de solo síntomas atípicos sin síntomas típicos no sugiere un diagnóstico de ERGE.
4
92%
La ERGE puede ser diagnosticada y tratada por médicos generales, otorrinolaringólogos y geriatras.
5
90%
La estrategia de manejo más común de la ERGE es reducir la acidez y reparar la mucosa inflamada.
6
96%
Los IBP son los medicamentos más prescritos para resolver los síntomas de la ERGE.
7
92%
Los efectos adversos más comunes asociados con los IBP son SIBO, infecciones gastrointestinales, malabsorción, osteoporosis y neoplasia.
8
92%
El principal problema en el manejo clínico de pacientes con ERGE es el rebote de síntomas al suspender la terapia con IBP.
9
93%
La desprescripción de IBP es recomendable cuando hay terapias alternativas disponibles.
10
96%
El medicamento natural de dosis baja Nux vomica-Heel es efectivo en el manejo de pacientes con trastornos relacionados con la acidez.
11
100%
La prescripción de Nux vomica-Heel es deseable debido a su alta seguridad y tolerabilidad.
12
92%
En pacientes con tratamiento a largo plazo con IBP, se recomienda administrar Nux vomica-Heel junto con IBP para reducir y suspender el uso de IBP.
13
100%
En pacientes con síntomas de ERGE, se puede recomendar Nux vomica-Heel como terapia de mantenimiento tras la suspensión de IBP.
14
94%
En pacientes con síntomas de ERGE, después de la remisión obtenida con IBP, se puede mantener la BAE y la remisión con el uso a largo plazo de Nux vomica-Heel.
15
92%
En pacientes con tratamiento a largo plazo con IBP, las indicaciones superpuestas para Nux vomica-Heel e IBP para la desprescripción de IBP siguen un esquema específico.
Discusión:
Durante muchos años, la ERGE ha sido considerada principalmente como una enfermedad relacionada con la acidez y, por lo tanto, tratada predominantemente con IBP. Desafortunadamente, alrededor del 20%-40% de los pacientes no responden a la terapia con IBP, lo que sugiere que, quizás, la hipersecreción ácida no representa el único factor etiopatogénico.
Por lo tanto, es necesario evaluar una estrategia terapéutica diferente que considere la etiopatogénesis de la ERGE desde un punto de vista sistémico, como una desregulación de una o más redes, en concordancia con la interpretación de la Medicina de Sistemas.
Este posible nuevo enfoque terapéutico debe basarse en actuar sobre más de un mecanismo fisiopatológico y con múltiples resultados (etiológicos, sintomáticos, preventivos) a través de medicamentos multicomponentes/multidiana, especialmente cuando se recomiendan en superposición con los IBP.
Conclusión
Según el consenso, Nux vomica-Heel (Gastrucumeel) parece ser una opción válida para el tratamiento de la ERGE, favoreciendo la desprescripción de IBP en pacientes con tratamiento crónico con IBP y el mantenimiento de la Baja Actividad de la Enfermedad (BAE) junto con la remisión de la sintomatología. Los resultados de este consenso animan a realizar estudios clínicos más amplios sobre este tema.
Referencia
Battaglia, E., Bertolusso, L., Del Prete, M., Monzani, M., & Astegiano, M. (2024). Overlapping approach Proton Pump Inhibitors/Nux vomica-Heel as new intervention for gastro-esophageal reflux management: Delphi consensus study.
World Journal of Gastroenterology, 30(18), 2467.