Manejo del dolor y la Inflamación asociados con enfermedades musculoesqueléticas: ¿Es hora de un cambio?
Wolfarth, B., Speed, C., Raymuev, K., Vanden Bossche, L., & Migliore, A. (2022).
Managing pain and inflammation associated with musculoskeletal disease: time
for a change?. Current medical research and opinion, 38(10), 1695-1701.
La inflamación es un proceso beneficioso que facilita la resolución de lesiones musculares y óseas. Sin embargo, el uso generalizado de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) enmascara el dolor, altera el delicado equilibrio de la homeostasis tisular y produce efectos secundarios adversos. Por lo tanto, deberíamos considerar la terapia pro-resolutiva como una alternativa, ya que puede proporcionar un enfoque más eficaz y seguro para el manejo de la inflamación (1-9).
La terapia pro-resolutiva
La terapia pro-resolutiva es un enfoque terapéutico novedoso para el tratamiento de la inflamación. Se diferencia de las terapias antiinflamatorias tradicionales porque no la suprime. En cambio, funciona estimulando el programa de resolución endógeno del sistema inmunitario innato, que restaura la homeostasis tisular sin inmunosupresión ni analgesia. Por lo tanto, este enfoque constituye una forma única de tratar la inflamación (1-10).
La ciencia que sustenta la terapia Pro-resolutiva es sólida y emergente, por lo que ha recibido mucha atención en los últimos años. Durante la inflamación aguda, tras la respuesta inflamatoria inicial, el organismo inicia un programa de resolución endógeno que implica la producción de mediadores pro-resolutivos (SPM) specializados, como resolvinas, lipoxinas, protectinas y maresinas, así como proteínas como la anexina A1 (1-4). Estas moléculas inhiben el reclutamiento de neutrófilos, promueven la apoptosis y la eferocitosis de las células dañadas e inducen la polarización de los macrófagos hacia un fenotipo de resolución que favorece la reparación tisular y la tolerancia inmunitaria, favoreciendo así el proceso de curación (1,5-7).
Desde un punto de vista mecanicista, la terapia pro-resolutiva debería prevenir el dolor crónico y los defectos de reparación de los tejidos causados por el exceso de medicamentos antiinflamatorios, porque funciona promoviendo la fase de resolución de la inflamación y, de hecho, hay evidencia de que inhibir la respuesta temprana de los neutrófilos con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o corticosteroides retrasa la fase de resolución y conduce a un dolor persistente (1-10).
Traumeel es un medicamento natural de 14 componentes desarrollado hace más de 60 años. Si bien se clasifica como homeopático, contiene sustancias medibles y actúa mediante mecanismos demostrables. Traumeel inhibe la producción de IL-1β, TNF-α e IL-8 por células en reposo o activadas. En comparación con un AINE, Traumeel afecta a otros componentes de la respuesta inflamatoria.
Mientras que el diclofenaco inhibe la COX-2, reduciendo la producción de PGE2, Traumeel no la inhibe y permite que el organismo utilice la vía COX/5-lipooxigenasa para resolver la inflamación de forma temprana, manteniendo así un enfoque diferente para el control de la inflamación. Se sugiere el siguiente algoritmo de diagnóstico y tratamiento (9,30-31, 37-47) (Fig. 1)
Figura 1
Cómo la consideración del proceso de resolución de la inflamación podría modificar el manejo de las lesiones musculoesqueléticas.
Los AINE se utilizan comúnmente para aliviar el dolor y mejorar los síntomas de la osteoartritis. Inhiben la COX-1 y la COX-2, reduciendo así la producción de metabolitos del ácido araquidónico, como la PGE2, la PGI2 y el tromboxano A2. Sin embargo, los AINE tienen efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales, y algunos pacientes desarrollan reacciones alérgicas; por lo tanto, su uso debe considerarse con cautela. Los AINE también afectan negativamente la consolidación ósea y tendinosa, ya que pueden interferir con el proceso natural de reparación. Estudios preclínicos y clínicos han demostrado que los AINE empeoran la consolidación ósea y los resultados funcionales tras una rotura del tendón de Aquiles y pueden estar asociados con la progresión radiográfica de la osteoartritis de rodilla.
La nueva evidencia sobre el dolor lumbar agudo sugiere que la supresión de la inflamación con AINE o esteroides puede, en realidad, empeorar las cosas al bloquear la respuesta protectora de los neutrófilos del propio cuerpo (20).
El tratamiento no quirúrgico para las enfermedades musculares y óseas sigue siendo controvertido y poco estudiado. Se basa en reposo, hielo, compresión, elevación, entrenamiento de fuerza y rango de movimiento, y analgésicos. El paracetamol ofrece un beneficio moderado, pero no inhibe la inflamación; por lo tanto, los opiáceos son eficaces, pero conllevan riesgos de dependencia y efectos adversos. Los glucocorticoides proporcionan un alivio rápido, pero pueden dificultar la cicatrización y dañar el cartílago y otros tejidos cuando se usan repetidamente. Por lo tanto, los AINE y los agentes reumatológicos reducen la inflamación, pero también suprimen el sistema inmunitario y son costosos.
En lugar de inhibir la inflamación, la terapia pro-resolutiva estimula la respuesta natural de resolución del cuerpo. Comienza simultáneamente con la inflamación y limita la migración de leucocitos, promueve la fagocitosis de las células muertas, cambia los macrófagos a fenotipos de resolución y restaura la homeostasis sin inmunosupresión (1-11).
Basados en lo anterior podemos afirmar que la terapia pro-resolución es biológicamente plausible, potencialmente más segura para los tejidos y puede tener efectos analgésicos indirectos, Sabemos que como toda terapéutica se requiere ensayos clínicos rigurosos para establecer la eficacia, la dosificación, la estabilidad de los análogos, las ventanas terapéuticas y las poblaciones de pacientes y, por lo tanto, actualmente es considerada complementaria en los enfoques integrales y multimodales para el manejo del dolor musculoesquelético, porque tiene el potencial de revolucionar la forma en que tratamos la inflamación y el dolor (1-47).
